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32家大病保险承办险企启动全面自查 重点排查异地就医案件

www.bjwosai.com2019-10-23
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中国网络金融10月16日讯(记者郭卫英)保险业掀起了对重大疾病保险监管制度实施情况的全面自省。同时,重点开展异地医疗调查,并于2019年11月15日前报告自我检查和整改情况。

人民保险和财产保险公司的雇员涉嫌欺诈近300万美元的重大疾病保险资金

对保险业的全面自我检查应追溯到中国人民保险公司兰州分公司(以下简称“银行保险监督管理委员会”)(以下简称“人保”保险)。兰州分公司”)。该员工涉嫌欺诈重大疾病保险资金。

报告显示,人保公司兰州分公司重大疾病保险服务窗口的工作人员李先生利用职务上的优势,与他人合作,浪费了大量医疗记录和报销材料,并进行了诈骗。购买房地产和奢侈品的资金。消费和网上赌博等,涉及索赔15项,金额278.9万元。

目前,李已经投降了。公安机关初步认定该案为内外串通案件,抓获另外两名涉案人员,追回了大部分损失。此案仍在调查中。

承包商的暴露明显不足

所谓大病保险,是指为城乡居民大病高额医疗费用提供进一步保障的制度安排,以提高城乡居民的医疗保障水平。基本医疗保障的基础。

作为一项民生工程,重大疾病保险受到党中央和国务院的高度评价。在2019年政府工作报告中,还明确指出,重大疾病保险免赔额的减少和统一,报销率从50%提高到60%,进一步减轻了重病患者和有需要人士的医疗负担。

中国保险监督管理委员会表示,李先生的案子很严重,影响也很严重。这表明在重大疾病保险工作中,人保保险仍然严重短缺。根本原因在于人保财险对重大疾病保险业务的重要性了解不足。管理不严,人力资源和信息建设投入不足,系统的风控能力有待提高。

具体来说,首先是人员管理薄弱。人民保险保险公司兰州分公司重大疾病保险业务岗位控制机制不健全,关键业务人员管理不到位,合规和风险控制存在严重漏洞。其次,内部控制能力不足。人民保险公司和保险市兰州分公司经审查后实地报销了医疗报销的形式,这是李某等人犯罪的重要原因。第三,制度建设滞后。人民保险和兰州分公司的重大疾病保险信息系统与当地医疗保险部门系统没有实现对接,无法实时核实报销人员的身份,很难有效地防止案件的发生。

针对此事件,银行保险监督管理委员会要求人保财险对直接负责的人以及负责管理和领导的人认真负责。同时,将依法采取进一步的监管措施。

保险业的全面自我检查

根据今年二月银行保险监督管理委员会发布的重大疾病保险业务资格清单,有32家拥有重大疾病保险业务资格的保险公司。其中,有17家个人保险公司和15家财产保险公司。

根据该通知,在开展大病保险业务的其他保险公司中,人保财险在大病保险工作中也存在不同程度的问题。因此,中国保监会要求大病保险承包商对大病保险监督制度的执行情况进行全面的自查,对异地医疗案件进行重点调查,及时发现问题,认真整改,并于2019年11月15日前进行自我检查。整改情况已有报告。

与此同时,银行保险监督管理委员会表示,主要疾病保险承包商应深刻吸取该案的教训,比较国务院关于重大疾病保险的政策要求和银行业监督管理委员会的监管制度。并进行推断以发现问题,填补内部控制漏洞并全面加强管理。规范大病保险业务流程,完善异地医疗案件调查核实机制,加强专业队伍建设,防止舞弊行为。

(编辑:张明江)

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